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レセプト請求に関する様式
- 国民健康保険診療報酬請求総括票（A4白色）
- 後期高齢者医療診療報酬請求総括票（A4白色）
- 国民健康保険診療報酬請求書（A4レモン色）《入院》（医科・歯科）
- 国民健康保険診療報酬請求書（A4レモン色）《入院外》（医科・歯科）
- 後期高齢者医療診療報酬請求書（A4レモン色）（医科・歯科）
- 国民健康保険調剤報酬請求書（A4レモン色）
- 後期高齢者医療調剤報酬請求書（A4レモン色）
- 国民健康保険訪問看護療養費請求書（A4レモン色）
- 後期高齢者医療訪問看護療養費請求書（A4レモン色）
- 社保県単山形県医療給付事業請求書（A4さくら色）
- 返戻依頼申出書（国民健康保険）
- 返戻依頼申出書（後期高齢者医療）
再審査申出に関する様式
電子レセプト請求に関する様式
- 光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書
- 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出
- 光ディスク等送付書
- 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
- 電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書
- 電子レセプト請求の免除・猶予届出様式
社保県単レセプトの電子請求に関する様式
第65回山形県国保地域医療学会に関する様式等
特定健診・特定保健指導に関する様式
機材申込関係様式
第三者行為の届け出に関する様式
【市町村（保険者）に届け出るときに必要な書類】
- 第三者行為による傷病届
- 交通事故証明書
【※交通事故のときに必要です。自動車安全運転センターに申請することで発行されます。】 - 人身事故証明書入手不能理由書
【※交通事故証明書の右下の欄が『物件事故』になっているときや、証明書自体が発行されないときに必要になります。】 - 人身事故証明書入手不能理由書（別紙）例
【※人身事故証明書入手不能理由書の中ほどにある関係者の記入欄に相手方または目撃者から記入してもらえないときに必要になります。この例を参考に作成してほかの書類と一緒に提出してください。】 - 事故発生状況報告書
- 同意書（医療保険用）【※国保または後期高齢者医療を使って治療したときに提出してください。】
- 同意書（介護保険用）【※介護保険を使うときに提出してください。】
- 誓約書（国保）【※国保を使って治療したときに提出してください。】
- 誓約書（後期）【※後期高齢者医療を使って治療したときに提出してください。】
- 誓約書（介護）【※介護保険を使うときに提出してください。】
【市町村（保険者）が使う書類】※届け出には必要ありません。
